Prise en charge du patient âgé en pré, per et post-opératoire de chirurgie majeure

Contexte et enjeux

En chirurgie, le vieillissement de la population va impacter lourdement le système de soins par 2 mécanismes. Le premier est l’augmentation du volume de patients chirurgicaux de plus de 65 ans concomitante à celle observée dans la population générale. D’après le Haut-commissariat au Plan, alors que la population française va continuer à croître, la part des + de 65 ans à l’horizon 2050 sera de l’ordre de 30% contre actuellement un peu moins de 20%. Le second mécanisme est lié au fait qu’au sein de la population âgée de + de 18 ans, la proportion de patients de + de 65 ans ayant une anesthésie est 1,8 fois plus importante. En effet, une étude réalisée à partir des données du recensement national et du PMSI montrait qu’en 2010, 21,4% de la population adulte majeure (≥18 ans) avaient plus de 65 ans alors qu’ils représentaient 38% des patients ayant une chirurgie ou une procédure avec anesthésie. Ceci s’explique en grande partie par le fait que la prévalence de nombreuses pathologies accessibles à un traitement chirurgical augmente avec l’âge (cancers, arthrose, pathologies cardio-vasculaires, etc.). A court ou moyen terme, la majorité des patients bénéficiant d’une chirurgie auront plus de 65 ans. L’ensemble des médecins anesthésistes-réanimateurs (plus de 10 000) et des centres chirurgicaux sont, donc, concernés par la gestion de ces patients.

Aujourd’hui, la prise en charge des patients âgés ne permet pas d’empêcher une morbidité postopératoire majeure, source potentielle de perte d’autonomie et de dépendance à moyen et long terme, et d’une mortalité hospitalière très élevée. L’analyse du PMSI 2019 montre que plus de 100 000 patients âgés de 75 ans et plus présentant une comorbidité sévère ont été opérés d’une chirurgie non cardiaque ou non neurochirurgicale à haut risque (chirurgies viscérales ou orthopédiques excluant chirurgies de surface ou pariétales). Plus de 29% ont développé une complication postopératoire majeure (insuffisance cardiaque, respiratoire, rénale, IDM, AVC, sepsis ou choc septique, syndrome confusionnel, etc.) responsable d’un décès hospitalier chez 7% d’entre eux. La réduction de cette morbimortalité et de son potentiel retentissement sur l’autonomie et la dépendance des patients âgés constituent donc un enjeu de santé publique à l’échelon national.

Pour chaque médecin anesthésiste-réanimateur, les enjeux sont d’appréhender le patient âgé dans sa globalité en amont de la chirurgie et de mettre en place une tactique personnalisée visant à réduire les risques. La « sur-morbimortalité » observée dans cette tranche d’âge trouve son explication dans le fait que le vieillissement est associé à une détérioration physiologique de la plupart des organes et à la prévalence en préopératoire de nombreux facteurs de risques de complications postopératoires (diabète, insuffisance rénale, cardiopathie, troubles du rythme, anémie, dénutrition, troubles mnésiques, fragilité, etc.). Indépendamment de l’âge, la chirurgie majeure représente une agression (nociception) avec ses conséquences physiologiques (activation de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, inflammation, processus de cicatrisation) qui vont tendre à déstabiliser l’équilibre interne (homéostasie) et obliger le patient à puiser dans ses réserves. Face à ce stress, le patient âgé présentera moins de capacité de résistance et de résilience par rapport à un patient physiologiquement jeune et ne présentant pas en préopératoire de facteurs de risques postopératoires.

La réduction de l’impact négatif de la chirurgie chez le patient âgé s’appuie sur une vision holistique du sujet et par la mise en place de stratégies aux différentes étapes du parcours de soins visant à amener le patient le jour de la chirurgie dans le « meilleur état possible », à limiter les impacts de la chirurgie et de l’anesthésie et à faciliter son retour à l’autonomie.

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Objectifs pédagogiques détaillés

• Connaître les conséquences physiopathologiques de la chirurgie et de l’anesthésie sur l’organisme
• Connaître les impacts sur les systèmes cardiovasculaire, musculaire, rénal et neurologique du vieillissement physiologique
• Savoir reconnaître et évaluer à l’aide d’outils validés les principaux syndromes gériatriques (fragilité, troubles cognitifs, etc.) et les capacités fonctionnelles
• Savoir évaluer les comorbidités fréquentes chez le patient âgé et leurs degrés de risque de complications post-opératoires (cardiovasculaires, pulmonaires, thromboemboliques, infectieuses, etc.)
• Savoir optimiser et gérer en périopératoire le traitement des comorbidités en prenant en compte le contexte chirurgical
• Savoir dépister et corriger l’anémie et les carences nutritionnelles, martiales, etc.
• Savoir préparer le patient à la chirurgie via des interventions de préhabilitation (optimisation nutritionnelle, réhabilitation physique, gestion des comorbidités)
• Être capable de favoriser une récupération optimale en appliquant les stratégies de récupération améliorée après chirurgie : monitorage au bloc opératoire, limitation du jeûne périopératoire, stratégie d’épargne morphinique, mobilisation précoce

Public cible

• Médecins spécialistes en anesthésie et réanimation

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Déroulé de la formation

Cette action est un programme intégré de 12 heures composé de 3 unités. Après un premier tour d'audit clinique, vous aurez accès à une seconde unité de formation continue. Après un délai de 3 mois à l'issue de la formation continue, vous pourrez terminer la formation par un second tour d'audit clinique.

Chaque unité qui compose l'action de formation est à suivre dans le délai indiqué sur la session choisie.

Le suivi de l'intégralité de la formation (3 unités) est nécessaire pour valider votre formation DPC et percevoir votre indemnisation, dans la limite de votre quota annuel disponible.